Die Injektion von Medikamenten ins Auge hilft bei altersbedingter Makuladegeneration, VMTS oder Diabetes

Die Injektion von Medikamenten in den Glaskörper des Auges (IVOM), sogenannte intravitreale Injektionen, ist eine moderne Therapie bei Netzhaut-, Makula- und Glaskörpererkrankungen. Seit wenigen Jahren wird sie auch gegen die feuchte altersbedingte Makuladegeneration oder diabetische Retinopathie mit Erfolg eingesetzt. Der Eingriff ist schmerzfrei und erfolgt unter sterilen Bedingungen. Im Jahr 2015 wurden erstmals mehr Glaskörperinjektionen als Operationen des grauen Stars durchgeführt.

Bei 75% der Patienten mit feuchter Makuladegeneration (AMD) konnten Medikamente, die das Gefäßwachstum hemmen, sogeannte VEGF-Blocker, ein Fortschreiten der Erkrankung im Frühstadium aufhalten, bei der Hälfte der Patienten verbessern sie die Sehfähigkeit sogar.

Gegen eine anormale Glaskörperabhebung [VMTS], bei der es zu einem Zug auf die Makula kommt, gibt es seit 2013 ein Medikament, mit dessen Hilfe sich der Glaskörper besser löst. Bei rund 78 % der von Dr. Kaymak behandelten Patienten war diese Therapie erfolgreich.

Wie werden Medikamente in das Auge eingebracht?

Eingabe von Medikamenten in den Glaskörper

Unter lokaler Betäubung wird eine hauchdünne Kanüle ungefähr 6 mm in den Glaskörper eingebracht, um das Medikament ins Auge zu verabreichen. Oft kann mit dieser minimalinvasiven Behandlung, auch IVOM genannt, ein chirurgischer Eingriff vermieden werden. Die lokale Anwendung ermöglicht eine geringere Dosierung der Wirkstoffe und reduziert die Nebenwirkungen weitestgehend. Es ist auch möglich, ein Implantat in das Auge einzusetzen, das seinen Wirkstoff langsam ins Auge abgibt. Dadurch entfallen häufige Medikamenteninjektionen, was vor allem chronisch kranken Patienten die Behandlung sehr erleichtert. Als Implantate stehen Kortikosteroide (Ozurdex, Iluvien oder Kenalog) zur Verfügung.

Spezialist für dieses Thema

Portraitfoto von Dr. Hakan Kaymak

Dr. Hakan Kaymak

Augenarzt, Augenchirurg und leitender Operateur

Seit 2010 ist Dr. Hakan Kaymak leitender Operateur der Breyer, Kaymak & Klabe Augenchirurgie für den Bereich Makula-, Netzhaut- und Glaskörperchirurgie. Zu seinen Schwerpunkten gehören minimalinvasive Operationstechniken und innovative Augenlasertherapien am hinteren Augenabschnitt, über die er als geladener Referent auf internationalen Fachkongressen berichtet.

Die Injektion unter sterilen Bedingungen reduziert die Risiken

Was sind die Risiken und Nebenwirkungen von Medikamenteninjektionen?

Die Injektion von Medikamenten in das Auge darf nur von einem Augenarzt durchgeführt werden. Eine solche Spritze kann ambulant verabreicht werden, das muss aber, um Infektionen zu vermeiden, unter sterilen Bedingungen im Operationssaal geschehen. Sie sollte nur von sehr erfahrenen Augenchirurgen gegeben werden. Vor der Injektion wird der das Auge umgebende Bereich desinfiziert, um zu verhindern, dass Krankheitserreger von der Hautoberfläche ins Innere gelangen. Selbstverständlich wird das umliegende Auge an der Stelle betäubt, damit die Behandlung schmerzfrei ist.

VEGF-Blocker zur Behandlung der AMD und der diabetischen Retinopathie

Bis zur Einführung der Therapie mit Medikamenteninjektionen war die feuchte altersbedingte Makuladegeneration für die Hälfte aller Erblindungen verantwortlich. Moderne Medikamente, die in den Glaskörper eingebracht werden, haben die Aussichten der Betroffenen erheblich verbessert: Sogenannte VEGF-Hemmer stoppen durch die Blockade des Vascular Endothelial Growth Factor (VEGF) das Gefäßwachstum (Angiogenese).

Bei ca. 75 Prozent der Patienten mit später altersbedingter Makuladegeneration wird so die fortschreitende Sehverschlechterung aufgehalten und bei ca. 50 Prozent verbessert sich sogar die Sehqualität. Zerstörte Areale der Netzhaut sind allerdings auch mit dieser Methode nicht wieder herzustellen.[4]

Zur Zeit stehen folgende Wirkstoffe für die Anti-VEGF-Therapie zur Verfügung:

  • Macugen® (Pegaptanib, der erste Wirkstoff, der als Angiogenesehemmer bei AMD entwickelt wurde)
  • Lucentis® (Wirkstoff Ranibizumab, das zwei Jahre später auf den Markt kam)
  • Avastin® (Wirkstoff Bevacizumab, ein Wirkstoff, der aus der Krebsforschung kommt)
  • Eylea® (Wirkstoff Aflibercept)

Je früher die Therapie beginnt, desto besser ist die Sehfähigkeit zu erhalten

Wir empfehlen Ihnen regelmäßige Kontrolluntersuchungen, wenn Sie über 55 Jahre alt sind. Wichtig zu wissen: Bei einer chronischen Erkrankung wie der altersbedingten Makuladegeneration (AMD), die nicht heilbar ist, müssen die Anti-VEGF-Injektionen bei Bedarf wiederholt werden. OCT-Kontrollen in bestimmten Abständen sind dafür unerlässlich.

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Vergleich von Wirksamkeit und Effektivität der verfügbaren Anti-VEGF-Wirkstoffe

Wie lässt sich die Häufigkeit von Medikamenteninjektionen zu reduzieren?

Während Lucentis ein für die Behandlung der feuchten AMD zugelassener Wirkstoff ist, ist das deutlich günstigere Medikament Avastin zwar für die Behandlung von Krebserkrankungen zugelassen, nicht jedoch für die feuchte AMD, obwohl es sich dafür bewährt hat. Die großangelegte, randomisierte Studie aus den USA mit dem Titel "Comparison of AMD Treatments Trials: Lucentis - Avastin Trial", kurz CATT-Studie genannt, bescheinigt Avastin eine vergleichbare Wirksamkeit wie Lucentis in der Behandlung der feuchten AMD (PDF, 649 kb), s. auch Pressemitteilung zur CATT-Studie von DOG und BVA. Die CATT-Studie lieferte außerdem wichtige Erkenntnisse über die Behandlungserfolge bei monatlichen Injektionen im Vergleich zu solchen, die nach Bedarf verabreicht wurden. Inzwischen liegen auch die 2-Jahres-Ergebnisse der CATT-Studie vor und bestätigen die 1-Jahres-Ergebnisse.

Auch der erst Ende 2012 für die Behandlung der AMD zugelassene Wirkstoff Eylea war Lucentis in Wirksamkeit und Effektivität ebenbürtig. In der sogenannten IVAN-Studie (Inhibition of VEGF in Age-related Choroidal Neovascularisation), die über 2 Jahre in UK durchgeführt wurde, zeigte es im Hinblick auf die Fähigkeit der Patienten, Kleingedrucktes zu lesen, vergleichbare Ergebnisse. Gemäß den Angaben des Herstellers hat Eylea jedoch den Vorteil, dass es anfänglich 3 x im Abstand von 4 Wochen und anschließend nur alle zwei Monate verabreicht werden muss. Dadurch könnte das Infektionsrisiko geringer ausfallen. Weitere Studien mit den anderen Wirkstoffen müssen zeigen, ob auch hier die Behandlungsfrequenz reduziert werden kann.

Der Einsatz von VEGF-Blockern ist daneben auch in der Behandlung der Frühgeborenen Retinopathie weiter im Vormarsch, wie eine Stellungnahme von DOG, RG und BVA anlässlich des DOG-Kongresses im Juni 2013 bekannt gab.

Neu ist eine Kombination verschiedener Therapieansätze

Welche Alternativen gibt es zur Medikamenten- und Lasertherapie?

Je früher eine Makuladegeneration diagnostiziert wird, desto erfolgreicher wird eine Behandlung sein. Bei der feuchten AMD und bei einem Makulaödem, so hat Dr. H. Kaymak in einer seiner retrospektiven Untersuchungen festgestellt, kann mit der Kombination aus verschiedenen Behandlungskonzepten (Photodynamische Therapie – Anti-VEGF – Cortison) ein schneller und anhaltender Therapieerfolg erzielt werden[1]. Diese können den Krankheitsprozess der feuchten altersbedingten Degeneration der Makula aufhalten oder zumindest verlangsamen.

Ein neues Medikament kann beim Vitreomakulären Traktionssyndrom die Sehkraft verbessern

Im Oktober 2012 hat die amerikanische FDA ein weiteres Medikament für intravitreale Injektionen zugelassen mit dem Wirkstoff Ocriplasmin. Im März 2013 erhielt es auch in Europa die Zulassung für die Behandlung des sogenannten vitreomakulären Traktionssyndroms.

Behandlungsverlauf nach Gabe von Jetrea [Ocriplasmin]

Ocriplasmin ist ein Enzym, das Anheftungen (Adhäsionen) des Glaskörpers von der Netzhaut löst. Wenn der Glaskörper im Laufe des Lebens schrumpft, bleibt er manchmal an einige Stellen an der Netzhaut kleben und zieht an der Makula. Das führt zu verzerrtem Sehen und kann sogar ein Loch in die Makula reißen. Man spricht bei diesen Symptomen von der "vitreomakulären Traktion". Das neue Medikament mit dem Handelsnamen Jetrea kann den Glaskörper von der Netzhaut lösen und Patienten damit eine Operation ersparen, bei der der Glaskörper entfernt werden muss (Vitrektomie). Das Institutut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG), eine gemeinsame Einrichtung der gesetzlichen Krankenkassen, bescheinigte dem Medikament einen erheblichen Zusatznutzen.

Ocriplasmin-Therapie zeigt in 50-85 % der Fälle Erfolg

Im Rahmen des Kongresses der Deutschen Ophthalmologischen Gesellschaft im September 2014 präsentierten Ärzte aus ganz Europa - darunter auch Dr. Kaymak - ihre klinischen Ergebnisse. Alle waren sich einig, dass die Behandlung mit Ocriplasmin bereits bei VMTS im Frühstadium empfehlenswert sei und ein Abwarten nicht sinnvoll, weil der Zug auf die Makula und damit die Sehbeeinträchtigung in den seltensten Fällen ohne Behandlung verschwindet. Die Erfolgsquote der Behandlung lag bei 50 - 85 %, wobei in Düsseldorf die besten Ergebnisse erzielt wurden: Dr. Kaymak hat durch die Behandlung bei 18 von 23 behandelten Augen den Zug auf die Makula lösen können. Sollte die Therapie nicht wirken, so bleibt nach wie vor die Option einer Vitrektomie.

Mehr zu der Studie lesen Sie in dem Artikel (PDF, 543 kb). Eine Übersicht über das Krankheitsbild und die aktuellen Interventionsmöglichkeiten geben Dr. Kaymak und Dr. Klabe in ihrem Fachbeitrag, der im Augenspiegel erschienen ist. [2]

Implantate mit Langzeitwirkung

Wenn Patienten auf die Injektion von VEGF-Blockern nicht ansprechen oder diese nicht vertragen, besteht zudem die Möglichkeit, ein Implantat ins Auge einzusetzen, das seinen Wirkstoff langsam ins Auge abgibt. Dadurch wird vor allem chronisch kranken Patienten die Behandlung erleichtert und die Belastung reduziert. Als Implantate stehen Kortikosteroide (Ozurdex, Iluvien oder Kenalog) zur Verfügung.

Das Ozurdex-Implantat enthält den Wirkstoff Dexamethason, ein Kortikosteroid, das entzündungshemmend wirkt und den Austritt von Flüssigkeit aus den Blutgefäßen verringert. Das Implantat wird mittels eines Applikators in das Auge eingebracht und setzt über mehrere Monate hinweg den Wirkstoff frei. Viele Patienten berichten, dass sie bei der Verabreichung nur einen leichten Druck auf das Auge verspüren.

Bei Patienten mit chronischen Erkrankungen wie z.B. Diabetes ist es uns wichtig, ihre Lebensqualität durch eine Therapie nicht unnötig zu belasten.

Das Medikament, das sich bereits zur Therapie von retinalen Gefäßverschlüssen bewährt hat, wurde im Juli 2014 auch zur Behandlung des diabetesbedingten Makulaödems (DMÖ) zugelassen. Dr. Kaymak gehörte zu den ersten Anwendern, die im Rahmen des Kongresses der Deutschen Ophthalmologen (DOC) 2015 in Leipzig ihre Einjahresergebnisse in einem Pressegespräch präsentierten. Unser Anliegen ist es, so Dr. Kaymak, die Zahl der Injektionen für chronisch kranke Patienten zu reduzieren und bei der Wahl der Therapie nach individuellen Kriterien zu entscheiden, um die Lebensqualität der Menschen zu verbessern.[3]

Fachvortrag von Dr. Hakan Kaymak zum Thema Kortisonimplantate

Kortisonimplantate als alternative Therapieoptionen des diabetischen Makulaödems
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Kortisonimplantate als alternative Therapieoptionen des diabetischen Makulaödems

Weniger Injektionen bei Diabetes-Patienten. Dr. Kaymak erarbeitet Richtlinien für eine schonende … [mehr erfahren]
  • Teaserfoto Netzhauterkrankungen

    Netzhauterkrankungen

    Die Netzhaut ist eine lichtempfindliche Gewebsschicht, die den hinteren Abschnitt des Auges auskleidet. Hier entsteht das optische Bild unserer Umgebung und wird über den Sehnerv dem Gehirn zugeleitet. In der Netzhautmitte befindet sich die Makula lutea (Makula), die Stelle des schärfsten Sehens.

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  • Teaserfoto Makulaerkrankungen

    Makulaerkrankungen

    Die Makula, ein winziger Bereich in der Netzhautmitte, ist für unser Lesevermögen, das Farb- und Detailsehen verantwortlich. Mit fortschreitendem Alter können verschiedene Erkrankungen das zentrale Sehen bedrohen, z.B. die altersbedingte Makuladegeneration (AMD), die epiretinale Gliose (Macular Pucker), ein Makulaödem oder ein Makulaloch.

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  • Teaserfoto Glaskörpertrübungen/Mouches Volantes

    Glaskörpertrübung

    Der Glaskörper befindet sich zwischen Linse und Netzhaut des Auges. Im Laufe des Lebens entmischt sich der Glaskörper und schrumpft. Dabei löst er sich von der Netzhaut, was zur Wahrnehmung von kleinen Punkten oder Fäden führt, die im Gesichtsfeld zu schweben scheinen und deshalb als Floater oder Mouches volantes (fliegende Mücken) bezeichnet werden.

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Literaturangaben

[1]

A review of clinical trials of anti-VEGF agents for diabetic retinopathy

Nicholson BP, Schachat AP, Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2010; 248:915-30

 ↩
[2]

Frühe Intervention bei vitreomakulärer Traktion.

Eigene Anwendungsergebnisse zur pharmakologischen Vitreoloyse. Kaymak H. und Klabe K., in: Der Augenspiegel, Juli/August 2015, 40-42

 ↩
[3]

Individualisierte DMÖ-Therapie mit dem Dexamethason-Implantat,

Bericht über eine Pressekonferenz auf der DOC-Kongress 2015, Leipzig, in: Der Augenspiegel, Juli/August 2015, S. 47-48

 ↩
[4]

Pharmakotherapie der altersbedingten Makuladegeneration (AMD)

in: Pharmakon, 3. Jg., 5/2015 S. 40-52

 ↩

Weiterführende Fachliteratur

Dexamethasone implant as first line therapy for DME

Beitrag von Stefanie Petrou Binder in: Eyeworld, Dez. 2016, S. 71-71 über eine Studie von Dr. Hakan Kaymak, Dr. Andreas Fricke.

Diabetisches Makulaödem: Intravitreales Dexamethason-Implantat als Option für therapienaive Patienten

Kaymak H, Sonderdruck aus: Der Ophthalmologe, Band 112, Heft 3, März 2015

Individualisierte DMÖ-Therapie mit dem Dexamethason-Implantat

(externer Autor: Pharmallergan), Artikel über Pressekonferenz mit Kaymak H), in: Der Augenspiegel, Juli/August 2015, 47

Therapie der frühen Vitreomakulären Traktion (VMT) mit Jetrea — PDF, 530,54 kB >

Tipps für den Praxisalltag, Ophthalmologische Nachrichten, Nov. 2014

Monthly ranibizumab for nonproliferative macular telangiectasie type 2: a 12-month prospective study

Charbel Issa P, Finger RP, Kruse K, Baumüller S, Scholl HP, Holz FG (2011), Am J Ophthalmol Feb 18. [Epub ahead of print]

Ranibizumab (Lucentis) in neovascular age-related macular degeneration: evidence from clinical trials

Mitchell P, Korobelnik JF, Lanzetta P, Holz FG, Prünte C, Schmidt-Erfurth U, Tano Y, Wolf S. Br J Ophthalmol. 2010 Jan; 94(1):2-13. doi: 10.1136/bjo.2009.159160. Epub 2009 May 13. PubMed PMID: 19443462.

Ranibizumab for macular edema following central retinal vein occlusion six-month primary end point results of a phase III study

Brown DM, Campochiaro PA, Singh RP et al. (2010), Ophthalmology 117: 1124-1133

Intravitreal bevacizumab during pregnancy

Tarantola RM, Folk JC, Boldt HC, Mahajan VB (2010), Retina 30: 1405-1411

Laser photocoagulation, photodynamic therapy, and intravitreal bevacizumab for the treatment of juxtafoveal choroidal neovascularization secondary to pathologic myopia

Parodi MB, lacono P, Papayannis A et al. (2010), Arch Ophthalmol 128: 437-442

Association between physical activity and retinal microvascular signs: the Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) Study

Tikellis G, Anuradha S, Klein R, Wong TY (2010), Microcirculation 17: 381-393

Lutein and zeaxanthin dietary supplements raise macular pigment density and serum concentrations of these carotenoids in humans

Bone RA, Landrum JT, Guerra LH, Ruiz CA (2003), J Nutr 133: 992-998