Femto-assisted Cross linking in dampening progression of Keratoconus. A longitudinal Study.
Lional Raj Daniel Ponniah M.D., Dr. Agarwal's Eye Hospital. ASCRS 2019 Best Poster, N. 57013 (PDF, 5,5 MB)
↩Dr. Breyer erläutert den Ablauf der Behandlung.
Keratokonuspatienten behandeln wir seit 2006 erfolgreich mit dem UV-Riboflavin Crosslinking (CXL)
Das UV-Riboflavin-Crosslinking bewirkt eine erhöhte Zahl von chemischen Quervernetzungen zwischen den Fasern des Hornhautgewebes, um es zu stabilisieren. Diese Quervernetzung der Hornhaut wird durch eine Kombination von UV-Bestrahlung mit Verabreichung von Riboflavin-Augentropfen, einem Vitamin B2-Abkömmling, erreicht. Wir blicken auf über 13 Jahre gute Erfahrungen zurück und können Ihnen eine kurze Behandlung von 5 Minuten pro Auge anbieten. Noch schonender ist das neue Crosslinking mittels Iontophorese [I-CXL] oder mit dem Femtosekundenlaser.
Mit dem UV-Riboflavin-Crosslinking wird die für den Keratokonus typische Hornhautvorwölbung sozusagen eingefroren, aber nicht rückgängig gemacht. Deswegen ist eine frühzeitige Behandlung wichtig, um die Sehqualität bei Keratokonuspatienten zu erhalten. Die Behandlungsdauer des UV-Crosslinking betrug bisher ca. 30 Minuten. Mit einem neuen Gerät wurde diese Zeit auf nur 5 Minuten reduziert. Wir sehen darin einen erheblichen Fortschritt und eine große Entlastung für den Patienten.
Durch das Crosslinking entsteht eine Quervernetzung der Hornhaut, die ein wenig an die Bespannung eines Tennisschlägers erinnert.
Videos zum Thema Crosslinking
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Wie kann man sich das Crosslinking vorstellen?
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Weiß man vorher, ob das Crosslinking bei einem Patienten wiederholt werden muss?
Dr. Breyer beantwortet die Frage nach der Wiederholung des Crosslinkings.
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Was macht man, wenn die Sehqualität schlechter wird?
Dr. Breyer erörtert den natürlichen Verlauf des Keratokonus.
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Muss man das Crosslinking wiederholen?
Dr. Breyer erläutert, ob eine Wiederholung des Crosslinkings notwendig ist.
Das UV-Riboflavin-Crosslinking mit dem CCL Vario
Das UV-Crosslinking führen wir ambulant durch. Nach einer örtlichen Betäubung durch Augentropfen entfernen wir vorsichtig die Versiegelungsschicht der Hornhaut, das Epithel, da das Riboflavin (Vitamin-B2-Augentropfen) das Epithel nicht durchdringt.
Anschließend träufeln wir das Riboflavin auf die Hornhaut, bis diese gut durchtränkt ist. Zum Schluss bestrahlen wir die Hornhaut 5 Minuten lang mit UV-A-Licht der Wellenlänge 365 Nanometer. Die Intensität wird so gewählt, dass die Strahlung nicht an die unter der Hornhaut gelegenen Augenstrukturen gelangt. Am Ende der Operation wird eine Verbands-Kontaktlinse auf die Hornhaut gelegt: Diese verbleibt einige Tage auf dem Auge bis sich das Epithel regeneriert hat. Erst dann wird sie entfernt.
Das Femtosekundenlaser-assistierte UV-Riboflavin-Crosslinking
Beim jährlichen Treffen der Amerikanischen Akademie für Ophthalmologie 2018 in Chicago, Illinois, stellte eine Forschergruppe um Lional Raj Daniel Raj Ponniah ein neues Crosslinking-Verfahren mithilfe eines Femtosekundenlasers vor. Beim Treffen der Amerikanischen Gesellschaft für Katarakt und Refraktive Chirurgie wurde dieser Behandlungsansatz in der Posterausstellung als bestes Poster ausgezeichnet. [1]
Im Gegensatz zum herkömmlichen Abtrag des Epithels präparierten sie mit dem Femtosekundenlaser eine Art Hornhauttasche mit zwei Zugängen. Durch diese Zugänge wurde eine Riboflavin-Lösung in die Tasche eingebracht. Zusätzlich wurden Tropfen von oben durch das Epithel aufgeträufelt. Anschließend bestrahlten sie das Auge 20 Minuten mit UV-A-Licht. Zum Schluss wurde die Hornhauttasche mit einer Kochsalzlösung gespült.
Die Ergebnisse zeigten, dass das Beträufeln des Hornhautstromas in einer Tiefe von 140 to 160 µ (microns) eine effektivere Gewebestabilisierung erzielt als die Behandlung direkt unterhalb des Epithels. Deshalb bieten auch wir Ihnen dieses schonendere und schmerzärmere Verfahren an.
UV-Crosslinking wird als GKV-Leistung zugelassen
Obwohl das Crosslinking seit mehr als 10 Jahren bei mehreren Tausend Patienten mit Erfolg angewendet wurde, war das CXL in Deutschland bisher ein kassenärztlich nicht zugelassenes Verfahren.
„Zahlreiche Studien belegen die Wirksamkeit des UV-Crosslinkings, so dass es unter Fachleuten als Methode der Zukunft gilt.“
Dr. Detlev Breyer
Im Juli 2018 hat der Gemeinsame Bundesauschuss (G-BA) als das oberste Gremium der gemeinsamen Selbstverwaltung von Ärzten, Zahnärzten, Psychotherapeuten, Krankenhäusern und Krankenkassen in Deutschland die Zulassung des Crosslinking als eine GKV-Leistung ausgesprochen.
Nach der Operation
Durch die Operation ist ein Teil der Hornhautoberfläche offen. Dies kann zum Teil starke Schmerzen verursachen, vergleichbar mit einer „Verblitzung“ beim Schweißen oder einer „Schneeblindheit“. Diese Schmerzen klingen langsam ab und verschwinden in der Regel vollständig binnen 48 Stunden: Schmerztabletten können Ihnen über diese Zeit hinweghelfen. In den ersten drei Tagen kontrollieren wir den Heilungsverlauf täglich. Bis zur sechsten Woche müssen Sie sehr gewissenhaft morgens und abends entzündungshemmende antibiotische Augentropfen anwenden. Zwei Wochen lang etwa wird das operierte Auge deutlich gerötet bleiben. In den ersten sechs bis acht Wochen kann ein Kratzen, Beißen und Brennen andauern, gegen das künstliche Tränen helfen, die Sie beliebig oft anwenden dürfen. Ebenso kann Ihre Sicht in diesem Zeitraum zunächst verschwommener sein als zuvor und eine stärkere Blendung durch helles Licht auftreten. All dies gehört zum normalen Heilungsprozess: Nach dieser Phase und dem Abklingen der postoperativen Symptome haben unsere Keratokonus-Patienten die gleiche oder eine bessere Sehschärfe als vor der Operation.
Intracorneale Ringsegmente verbessern die Sehqualität
Da das UV-Crosslinking noch keine optische Verbesserung bewirken, setzen wir zusätzlich intracorneale / intrastromale Ringsegmente (ICRS) ein, die die zentrale Hornhaut abflachen und die Kurzsichtigkeit dadurch zwischen -1 und -4 dpt korrigieren können.
Sie bestehen aus einem weichen Polymethylmetacrylat (PMMA), das seit Jahrzehnten für die beim Grauen Star implantierten Intraokularlinsen verwendet wird. Mit Hilfe einer neuen Option des Femtosekundenlasers VisuMax können wir diese intracornealen Ringsegmente besonders schonend und hochpräzise implantieren. Je nach Befund erwägt man danach die Implantation von ICL.
Literaturangaben
Weiterführende Fachliteratur
Haze and Visual Acuity Loss After Sequential Photorefractive Keratectomy and Corneal Cross-linking for Keratoconus
Moraes RLB, Ghanem RC, Ghanem VC, Santhiago MR. J Refract Surg. 2019 Feb 1;35(2):109-114. doi:10.3928/1081597X-20190114-01. PubMed PMID: 30742225.
Global Consensus on Keratoconus und Ectatic Diseases
Gomes JA, Tan D, Rapuano CJ, Belin MW, Ambrósio R Jr, Guell JL, Malecaze F,
Nishida K, Sangwan VS; Group of Panelists for the Global Delphi Panel of
Keratoconus and Ectatic Diseases. Cornea. 2015 Apr;34(4):359-69. doi: 10.1097/ICO.0000000000000408.
PubMed PMID: 25738235.
Corneal Cross-linking for Treatment of Progressive Keratoconus in Various Age Groups — PDF, 177,52 kB >
Alfonso J F, Lisa C, Alfonso-Bartolozzi B, Perez-Vives C, Montes-Mico R, in: Journal of Cataract and Refractive Surgery, 2014;40:1155-1162 (2014 ASCRS und ESCRS)
Corneal Collagen Cross-linking for Terrien Marginal Degeneration — PDF, 326,25 kB >
Hafezi F, Gatzioufas Z,Seiler T G, Seiler T, in: Journal of Refractive Surgery, 2014;30(7):498-500
Corneal collagen crosslinking with riboflavin and ultraviolet-A light in progressive keratoconus: Ten-year results: Frederik Raiskup
Frederik Raiskup, MD, PhD, FEBO, Anja Theuring, MD, Lutz E. Pillunat, MD, Eberhard Spoerl, PhD, in: J Cataract Refract Surg 2015; 41:41–46 Q 2015 ASCRS and ESCRS, DOI: 10.1016/j.jcrs.2014.09.033
Immediate Effect of Ultraviolet-A Collagen Cross-linking Therapy on the Biomechanics and Histology of the Human Cornea
María A. del Buey, MD Elena Lanchares, PhD José Ángel Cristóbal, MD Santiago Ramón y Cajal Junquera, MD Carmen Yus Gotor, MD Begoña Calvo, PhD in: Journal of Refractive Surgery, Vol. 31, No. 1, 2015, DOI:10.3928/1081597X-20141218-08
Randomized Controlled Trial Comparing Transepithelial Corneal Cross-linking Using Iontophoresis with the Dresden Protocol in Progressive Keratoconus.
Lombardo M, Giannini D, Lombardo G, Serrao S, in: Ophthalmology. 2017 Jun;124(6):804-812. doi: 10.1016/j.ophtha.2017.01.040. Epub 2017 Mar 7. PMID: 28283279
