ReLEx SMILE oder (Femto-)LASIK: Welches Verfahren ist präziser?

Auf den unten stehenden Bildern und Beschreibungen haben wir Ihnen detailliert die einzelnen Behandlungsschritte von sanftem Augenlasern mit ReLEx^® SMILE und einer herkömmlichen LASIK gegenübergestellt. Schauen Sie ruhig genau hin.

„Bei der LASIK wird der Gewebeabtrag von vielen äußeren Parametern beeinflusst.“

Dr. Detlev Breyer

ReLEx SMILE und Femto-LASIK oder LASIK sind zwei völlig unterschiedliche Augenlaser-Verfahren zur Korrektur der Fehlsichtigkeit. Sie basieren auf verschiedenen physikalischen Prinzipien. Ein Vergleich der Genauigkeiten der Laserverfahren hat nichts mit den Wellenlängen der Laser zu tun. Bei der LASIK-Prozedur wird Gewebe der Cornea mit einem Excimerlaser kontrolliert verdampft. Dabei hängt der Gewebeabtrag von einer Vielzahl von Parametern ab, z.B. Luftfeuchtigkeit, Wassergehalt und Beschaffenheit der Cornea, Temperatur und vielen anderen. Die Genauigkeit des Abtrags – und damit die Vorhersagbarkeit des Behandlungsergebnisses – wird durch die Kontrolle dieser Parameter bestimmt.

Bei ReLEx SMILE bestimmen Optik und Fokusgröße des Lasers die Präzision

Der Femtosekundenlaser verdampft das Gewebe nicht, sondern schneidet es hochpräzise. Die Genauigkeit ist deshalb nicht von ähnlichen Parametern wie bei der LASIK oder Femto-LASIK abhängig. Sie wird vielmehr durch die verwendete Optik und zum Beispiel die Fokusgröße des Lasers bestimmt. Damit lässt sich die Korrektur der Fehlsichtigkeit hochgenau steuern und vorhersagen. Studien (s.u. weiterführende Fachliteratur) haben gezeigt, dass die Genauigkeit der Augenlaser-Behandlung mit Smile absolut vergleichbar mit der von LASIK ist.

ReLEx SMILE erlaubt so feine Korrekturen wie eine LASIK

Der Indikationsbereich von ReLEx SMILE ist dem einer LASIK bei Kurzsichtigkeit durchaus vergleichbar: Sphäre von -0,50 bis -10,00 D, Zylinder: 0 bis 5,00 D, Sphärisches Äquivalent: -0,75 bis -10,00 D

ReLEx SMILE ermöglicht reproduzierbare Ergebnisse – unabhängig von der Mitarbeit des Patienten

Weil die Sehkorrektur bei ReLEx SMILE im geschlossenen System stattfindet, d.h. während das Auge über das geformte Kontaktglas mit dem Laser verbunden ist, hängt das Sehergebnis weder von äußeren Faktoren wie z.B. der Luftfeuchtigkeit, noch von der Mitarbeit des Patienten ab.

„Bei ReLEx SMILE hängt das Sehergebnis nicht von der Mitarbeit des Patienten ab“

Dr. Detlev Breyer

Im Gegensatz dazu ist diese Mitarbeit des Patienten bei der Femto-LASIK und der LASIK dringend notwendig: Während des Laservorgangs mit dem Excimerlaser ist das Auge des Patienten nicht fixiert. Um ein optimales Sehergebnis zu erzielen, muss der Patient das Auge aktiv still auf einen Lichtpunkt ausrichten. Ein Eyetracking-System kontrolliert die Augenbewegungen des Patienten und unterbricht die Laserung, wenn es notwendig sein sollte. In einem solchen Fall kann die Laserung nicht in einem Arbeitsgang erfolgen, sodass z.B. der Hydratationszustand der Hornhaut beim Lasern nicht immer gleich ist und allein dadurch keine so genau vorhersagbare Korrektur möglich ist wie bei dem Augenlaserverfahren ReLEx SMILE.

Nachbehandlungen sind nach ReLEx SMILE möglich – aber selten notwendig

Nachbehandlungen sind im allgemeinen nicht notwendig, da die Vorhersagbarkeit der ReLEx SMILE-Prozedur sehr gut ist. Auf ca. 100 Patienten kommt eine Nachbehandlung. Sollte eine Nachkorrektur dennoch erforderlich sein, so kann diese entweder mit einer Femto-LASIK durchgeführt werden oder mit der PRK, die ebenfalls ohne Flap auskommt.

Ein Vorteil des Augenlaser-Verfahrens ReLEx^® smile im Vergleich zur LASIK besteht darin, dass die Schnittfläche viel kleiner ist. Daher ist der Schnitt so schnell wieder geschlossen, dass bereits 20 Minuten nach der OP keine Vorsichtsmaßnahmen mehr ergriffen werden müssen. Sie dürfen zum Sport gehen und sogar danach duschen, eine Augenklappe zur Nacht ist auch nicht erforderlich.

Die Grafik zeigt sehr deutlich den Unterschied am Beispiel einer optischen Zone von 6,5 mm: Während bei der LASIK oder Femto-LASIK der Bereich, in dem ein Gewebeabtrag erfolgt, einen Durchmesser von ca. 9 mm hat (gelbe Linie), weil neben der optischen Zone auch eine Übergangszone notwendig ist, so wird bei Smile nur ein Lentikel mit einem Durchmesser von 7,5 mm präpariert (dünne blaue Linie). Dieses deckt zwar die gesamte optisch wirksame Zone des Auges ab, muss aber nicht so viel größer sein wie es bei der LASIK der Fall ist. Eine Stufe, die zu einer Heilungsverzögerung führen könnte, entsteht dabei jedoch nicht. Im Gegenteil: Die kleine Öffnung von 2-3 mm heilt sehr viel schneller als ein Flapschnitt. Viele flapbedingte Komplikationen der LASIK wie Flapfalten, Flapdehiszenz und trockene Augen kommen dadurch nicht mehr vor. Um die volle Sehqualität zu erreichen, brauchen Sie nach der ReLEx smile Augenlaser-OP ca. einen Tag mehr Geduld, doch für das Plus an Sicherheit lohnt es sich.

Da wir eng mit Carl Zeiss kooperieren, wissen wir aus erster Quelle: Carl Zeiss ist überzeugt davon, dass ReLEx^® SMILE für bestimmte Patienten herausragende Vorteile im Vergleich zur LASIK hat. Dazu gehört insbesondere, dass bei ReLEx^® SMILE die Hornhaut des Auges nicht vollständig geöffnet werden muss (kein Flap), sondern dass die Korrektur durch einen ca. 2 – 4 mm kleinen Schnitt durchgeführt werden kann. Die kleineren Schnittflächen resultieren in einer größeren Stabilität der operierten Cornea. Diese Vorteile des Smile-Verfahrens zur Korrektur von Kurzsichtigkeit und Hornhautverkrümmung überzeugen immer mehr Augenchirurgen. Ein Beleg dafür ist die wachsende Zahl der Augenchirurgen, die ReLEx^® SMILE anbieten: Sie lag im September 2017 bereits bei über 1300, die Zahl der erfolgreich durchgeführten Prozeduren bei über 1 Million. Im September 2016 genehmigte auch die US-Behörde FDA die Anwendung des ReLEx^® SMILE-Verfahrens mit dem VisuMax Laser in den USA. All dies bestärkt uns darin, dass wir seit Jahren auf das richtige Verfahren gesetzt haben.

Fachbeitrag von Dr. D. Breyer, Ophthalmologische Nachrichten 5/2012

Die Femto-LASIK wurde bei uns bis vor einem Jahr (2011) als Standardverfahren in der refraktiven Hornhautchirurgie angewandt. In einem ersten Schritt erfolgt die Flappräparation mithilfe des Femtosekundenlasers, danach wird der Gewebeabtrag bei zurückgeklapptem Flap mittels Excimerlaser durchgeführt. Der Femtosekundenlaser sorgt durch das Einbringen von Bläschen für eine Gewebeseparation im Gewebe. Im Gegensatz zum Femtosekundenlaser arbeitet der Excimerlaser im kurzwelligen und energiereichen ultravioletten Wellenlängenbereich, sodass Gewebe verdampft wird. Wir benutzen als Femtosekundenlaser den VisuMax von Carl Zeiss Meditec, welcher ein abgerundetes Kontaktglas verwendet und so die Oberfläche der Hornhaut bei nur geringem Vakuum und damit intraokularem Druckanstieg weitestgehend in ihrer natürlichen Form belässt.

Die von Sekundo und Blum 2006 vorgestellte Refraktive Lentikelextraktion (ReLEx) vereint diese Vorteile des Femtosekundenlasers und ermöglicht den refraktiven Eingriff an nur einem Gerät. So erfolgen die Präparation des Flaps und der Gewebeabtrag in Form eines refraktiven Lentikels in einem Schritt. Diese Technik wird als FLEx (Femtosekunden-Lentikelextraktion) bezeichnet. Erfolgt die Entfernung des refraktiven Lentikels durch eine nur drei bis vier Millimeter große Inzision, so spricht man von der Smile („small incision lenticule extraction“). Der Einschnitt wird um 80 Prozent reduziert und das damit einhergehende Komplikationsspektrum ist somit eliminiert. Der Flap wird zum Cap. (s. Abb. oben mit dem Vergleich von Flapschnitt bei der LASIK mit dem Sidecut bei Smile)

In einer unserer Studien war das Ziel zu zeigen, inwiefern sich die Femto-LASIK und die FLEx-Methode (die Vorgängermethode der SMILE-Methode, bei der ein Lentikel erzeugt wurde, das aber mit einem Flap-Schnitt entfernt wurde) im Hinblick auf die optische Abbildungsqualität unterscheiden. Die Flap- und die Lentikelpräparation erfolgten mit dem Femtosekundenlaser VisuMax. Die Gewebeablation der Femto-LASIK wurde mit dem Excimerlaser Mel 80 von CZM durchgeführt. Einen Monat postoperativ wurden die subjektive Refraktion sowie der korrigierte und unkorrigierte Fernvisus unter standardisierten Beleuchtungsbedingungen auf ETDRS-Tafeln gemessen. Mithilfe des Aberrometers KR-1W von Topcon wurden Wellenfrontfehler höherer Ordnung wie Coma und sphärische Aberration bestimmt. Das präoperative Patientenkollektiv beinhaltete 96 Augen, die mittels der FLEx-Methode behandelt wurden. Alle Patienten waren im Durchschnitt Anfang 30. Das präoperative Sphärische Äquivalent (SEQ) der Femto-LASIK-Gruppe war mit -2,5 dpt deutlich geringer als das mittlere SEQ von -5,5 dpt der FLEx-Gruppe. Die postoperative Refraktion mit einem SEQ von -0,07 dpt (Femto-LASIK) und -0,08 dpt (FLEx) zeigte keine signifikanten Unterschiede zwischen beiden Methoden. Der Vorhersagefehler ist sehr zufriedenstellend, mit einem Zielwert von +0,25 für das dominante beziehungsweise auch beide Augen. Beim Vergleich des prä- und postoperativen bestkorrigierten Fernvisus (CDVA) erzielten beide Techniken eine sehr hohe Sicherheit ohne einen signifikanten Unterschied. IM Gegensatz zur FLEx-Gruppe bestand zwischen dem präoperativen CDVA und der unkorrigierten Sehschärfe (UDVA) postoperativ in der Femto-LASIK-Gruppe ein signifikanter Unterschied.

Somit ist die FLEx-Technik in Bezug auf die Effizienz der Femto-LASIK leicht überlegen. Die Patienten, die mit der FLEx-Methode behandelt wurden, erreichten binokular mindestens einen dezimalen Visus von 1,0 (59 %), 25 Prozent einen Visus von 1,25 und 16 Prozent einen Visus von 1,5 und besser. Mithilfe der Aberrometrie ist es möglich, die Aberrationen höherer Ordnung zu quantifizieren. Dabei lassen sich sowohl die Aberrationen der Hornhaut als auch des Gesamtauges bestimmen.

Bestimmt wurden die induzierten Aberrationen indem die Differenz der post- und präoperativ gemessenen Aberrationen gebildet wurde, sowohl für eine vier Millimeter (photopisch) als auch eine sechs Millimeter (skotopisch) große Pupille. Bei einer 4-mm-Pupille zeigten beide Methoden (des gesamten Patientenkollektives) keinen signifikanten Unterschied. Wird das gesamte Patientenkollektiv einbezogen, so zeigt sich ein signifikanter Unterschied der induzierten Aberration im Hinblick auf skotopische Lichtverhältnisse. Werden die induzierten Aberrationen der Schnittmenge beider Populationen miteinander verglichen (SEQ von -3,5 dpt bis -5,75 dpt), so werden durch die FLEx-Methode nicht mehr Aberrationen induziert. Es ist sogar anzunehmen, dass in hochmyopen Bereichen durch die Behandlung mit der Femto-LASIK mehr Aberrationen induziert werden als mit der FLEx-Methode.

Für myope als auch hochmyope Bereiche ist die ReLEx-Methode für uns daher die Methode der Wahl bei der Korrektur von Refraktionsdefiziten im Bereich der Hornhautchirurgie. Aufgrund der hohen Sicherheit und Effizienz bietet diese Methode mehr als nur Patientenkomfort. Seit Anfang 2012 wenden wir ausschließlich die flaplose Smile-Methode für die Korrektur von myopen Fehlsichtigkeiten an und sind aufgrund folgender Vorteile begeistert bis enthusiastisch:

• Die Operation ist nahezu unabhängig von der Patientencompliance.
• Operationsdauer circa fünf Minuten pro Auge an einem Laser.
• Keine „Antrockenzeit“ des Flaps von drei Minuten mehr notwendig.
• Zwei Stunden nach der OP kann der Patient Sport treiben oder sich die Haare waschen.
• Bereits zwei Stunden nach der OP ist der Patient meist komplett schmerzfrei.
• Der Patient benötigt keine „shields“ beim Schlafen.
• Reibt der Patient nach der OP versehentlich am Auge, kann „nichts“ passieren.
• Bis jetzt sahen wir keine Flapfalten oder eine Epithelinvasion.
• Flapdehiszenz ist nahezu unmöglich.
• Sicca-Augentropfen sind nicht mehr notwendig, bisher klagen keine Patienten über trockene Augen.
• Das Auge ist auch langfristig vor Flap-assozierten Komplikationen geschützt (z. B. Kindfinger-Auge)
• der Gewebeabtrag ist im Schnitt 30 Prozent geringer.
• Rein hypothetisch müsste dadurch das Auge eigentlich auch stabiler sein (q. esset d.).

Aber wie immer im Leben, gibt es auch hier einen Nachteil: Die visuelle Rekonvaleszenz zum besten UCVA dauert zwei bis vier Tage länger als bei der klassischen Femto-LASIK. Sieht man sich jedoch die oben angeführten Vorteile an, so scheinen die Nachteile verschwindend gering.
Dieser Artikel ist erschienen in den Ophthalmologischen Nachrichten 5/2012, Special „Refraktive Chirurgie“^[1].